临床血液学实验室诊断进展

2018-06-03 02:03

临床血液学实验室诊断技术是最早应用于实验 室诊断的主要部分。20 世纪 50 年代,我国临床医学 检验室开展的临床检验,绝大部分是血液学检验项 目。一架显微镜、几支吸血管、一块血细胞计数板、 一个目视比色计加上一些玻璃片、染色液等,就是血 液学检验的全部“家当”〔1〕。建立在这些简陋设备 基础上的血液学检验,为早期的血液细胞形态学知识 的普及打下了基础,并为很多血液病和非血液病的诊 断做出了贡献。其中有些实验诊断方法至今仍然是经 典的方法。然而,毋庸讳言,这些以手工为基础的传 统方法,大多数工作效率低、劳动强度大。由于实验 室手段落后,方法的精密度和准确度都相对较差,难 以满足当今临床诊断的需求。

随着医学科学技术的发展和各学科的相互渗透, 当代的临床血液学检验已发生根本性变化。在检验科 室内,它已经是一个业务内容广泛、拥有大量自动化 精密仪器、由许多具备血液学基础及临床知识和娴熟 技术的人员组成的临床专业科室。其业务内容已扩展 到包括血细胞计数与形态学分析、红细胞病理相关分 析、白细胞病理相关分析以及血栓与止血相关分析等 方面。

  1. 血细胞计数及形态学:由于实验室检测的自 动化,以往的所谓“血常规”正被检测参数更多的全 血细胞计数(CBC)所取代。最新一代的血液分析仪, 除了通常的CBC项目和白细胞分类计数以外,还可直 接计数网织红细胞,包括网织红细胞血红蛋白含量 (CHr)和表示网织红细胞成熟程度的多项指标〔2〕 ; 直接检测有核红细胞数,并可从白细胞总数中自动扣 除有核红细胞,以及准确计数血小板总数和计数大型 血小板数等〔3〕 数十个参数。它不仅使十分繁琐的红 细胞比积(Hct)测定和MCV、MCH和MCHC计算成 为“常规”项目,而且使过去表示红细胞大小的分布 曲线(Price-Jones曲线)成为历史。因为现代血液分析仪作为常规检测的红细胞分布宽度(RDW),比 Price-Jones曲线反映红细胞大小分布更为精确和直观 〔4〕。如果将MCV、MCH、MCHC、RDW等 5 项,结 合网织红细胞的多项参数综合分析,必要时再辅以血 片红细胞形态学观察,有经验的血液病医师,基本上 能较准确地进行各种贫血分类和鉴别诊断〔5〕。此外, 这类仪器在白细胞分类检测百分比时,也报告绝对 数。各种白细胞所占百分比是一个相对数,其局限性 显而易见。当前不少血液学专家提倡今后只检测各种 白细胞的绝对数,因为那才是反映血液中某一细胞真 实含量的科学指标。
  2. 分析仪作为常规检测的红细胞分布宽度(RDW),比 Price-Jones曲线反映红细胞大小分布更为精确和直观 〔4〕。如果将MCV、MCH、MCHC、RDW等 5 项,结 合网织红细胞的多项参数综合分析,必要时再辅以血 片红细胞形态学观察,有经验的血液病医师,基本上 能较准确地进行各种贫血分类和鉴别诊断〔5〕。此外, 这类仪器在白细胞分类检测百分比时,也报告绝对 数。各种白细胞所占百分比是一个相对数,其局限性 显而易见。当前不少血液学专家提倡今后只检测各种 白细胞的绝对数,因为那才是反映血液中某一细胞真 实含量的科学指标。
  3. 白细胞病理相关分析:当前,用自动化血液 分析仪进行白细胞分类,虽然已经取得长足进步,但 尚未达到完全取代手工镜下分类的程度。它还不能准 确辨认各类幼稚细胞、原始细胞以及诸如中性粒细胞 的“毒性”变化和“不典型淋巴细胞”等,必要时还 必须在显微镜下进行识别。事实上,外周血白细胞的 构成十分复杂,单用一般染色和镜检也不可能达到准 确分类。例如,看来似乎比较单一的外周血淋巴细胞, 实际上是由T细胞、B细胞和自然杀伤(NK)细胞所 构成,其中T细胞还可再分成许多亚群〔11〕。这些细胞在显微镜下是无法区分的,必须用特异的抗淋巴细胞 分化抗原群(CD)单克隆抗体,建立免疫方法(如 流式细胞术)进行免疫表型检测〔12-14〕 。粒细胞、单 核细胞甚至血小板等也是如此,这些分化抗原目前也 采用CD编号。对临床有重要意义,大小接近白细胞 的巨大血小板和大小类似血小板的白细胞碎片和红 细胞碎片,在血液分析仪和肉眼镜下往往也不易与血 小板区分,只能用免疫学方法加以鉴别〔15〕。白血病 类的“恶变”细胞,往往处于不同的分化阶段,具有 肿瘤细胞的特性,其形态变化很大,准确识别有一定 困难。早期的急性白血病FAB分类法,是建立在常规 染色的形态学分析基础上的,鉴别能力有限〔16〕 。后 来发现有些白血病有染色体畸变,例如慢性粒细胞白 血病患者的第 9 号和 22 号染色体长臂发生易位,形 成了有鉴别意义的所谓费城染色体〔Ph,即t(9:22)〕。 此后,在其他白血病相继发现了不同类型的染色体易 位等畸变,于是除了一般的细胞形态学和免疫学用于 急性白血病鉴别以外,又增加了细胞遗传学 (Cytogenetics,即染色体分析),形成了所谓“MIC” 鉴别模式。随着分子生物学技术的发展,人们发现 9 号和 22 号染色体易位后,形成了一种bcr/abl融合基 因。这样就可以用分子生物学方法(如PCR)或荧光 原位杂交技术(FISH)加以检测。因此,近年来有人 提出,今后FAB分类将变为MICM模式。后一M即指 分子生物学〔17-19〕。分子生物学方法较之染色体分析 更为敏感,可发现以往难以发现和鉴定的特殊类型的 易位;目前已有商品化试剂供应,操作相对较简便, 因此,近年来发展很快。不仅在融合基因方面,在器 官移植前的淋巴细胞组织配型(HLA鉴定)和特殊血 型鉴定方面,近年来已越来越多地采用分子生物学方 法〔20〕,这是整个检验学当前和今后重点发展方向。
  4. 血栓与止血相关分析:血栓与止血相关的检 验,是近年来临床血液学发展最快的领域。在 20 世 纪 50 年代以前,国内外的所谓“凝血试验”主要是 出血性疾病和肝病的实验诊断项目,再就是用于外科 手术前预测出血的项目。检测项目少,技术落后。直 到 20 世纪 90 年代,国内还普遍使用精密度和准确性 都很差的玻片法凝血时间和Duke出血时间。近 10 年 来,由于在凝血、抗凝和纤维蛋白溶解机制及其相互 关系方面进行了一系列基础性研究,在止血与血栓形 成理论和实践上取得了重大突破。许多新的凝血、抗 凝、纤溶因子抑制物的发现及检测方法的建立、自动 化仪器的普及和试剂的商品化开发,带动了血栓与止 血检验技术的发展,成为临床血液学检验的新亮点。目前,这一类检验的工作量很大,在发达国家估计已 占血液学检验的 1/3。中华医学会检验学分会与中华 医学会血液分会血栓与止血专业委员会在 1997 年烟 台会议上联合提出了与国际接轨的PT、APTT和纤维 蛋白原测定标准化方案的建议;同时建议淘汰玻片法 凝血时间和Duke出血时间(需要时可用模板式出血时 间法测定)(21-22) 。目前,我国一般中等以上医院, 大都开展“内源”、“外源”和“共同”途径凝血因子 的过筛试验(如PT、APTT、T.T等)和常用凝血因子 测定。在抗凝因子方面抗凝血酶Ⅲ,蛋白C、蛋白S 测定也日益普及。在纤维蛋白(原)降解产物(FDP), D-二聚体测定已相当普及。在止血功能方面血小板计 数、出血时间测定方法的改进和规范化、血小板活化 标志物和vWF等的检测,为临床出血性疾病和血栓病 (如心、脑血管栓塞等)的诊断、判断患者是否处于 高凝状态和抗凝治疗的监控等,提供了许多新的检测 指标。与其他临床检验一样,分子生物学方法在血栓 与止血检验,特别是遗传性出、凝血异常和血栓检验 工作者,近年来在这方面已经取得不少重大成果,有 的已达到国际先进水平。

我国临床血液学实验室检测与建国初期相比,特 别是改革开放以来,发生了翻天覆地的变化。上述仅 为 3 个主要方面的概况,实际发展情况决不仅如此。 例如血液学检验规范化的工作模式和质量控制体系 已初步形成。在中华医学检验学分会和卫生部临检中 心多年的努力下。从标本采集方法和容器(强调用静 脉血和用真空采血管)的规定、抗凝剂的选择、仪器 的校准、方法的标准化和质量控制都已有(或正在拟 订)统一的规定。有的已在《中华检验医学杂志》等 刊物上发表,大部分地区的大医院,临床血液学检验 已达到或接近发达国家的同等到水平,但中西部有些 欠发达地区还存在一定差距。相信随着我国国民经济 的跨越式发展,这种差距将会很快缩小以至消失。

 

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21 朱忠勇.凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间测定标准化(附 纤维蛋白原测定推荐方法和淘汰过时的出凝血时间的建议).中 华医学检验杂志,1998,21:308-312.

22 丛玉隆.关于卫生部出凝血时间操作规程<通知>的理解.中华检 验医学杂志,2001,24:183-185.

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